ADPC Antwerp Diamond Port Chapter

Voornaam -- NAAM * Voornaam Achternaam
Deze inschrijving is enkel geldig voor leden van een HOG-Harley Owners Group met een statuut van "Life Member", "Full" or "Associated" member.
Meer info : kijk HOG links op "Home" pagina.
Woonplaats *
Adres Adresregel 2 Plaats Staat/provincie/regio Postcode Land
Geboortedatum * DD / MM / JJJJ
Email *
Telefoon of GSM Nummer
T-Shirt maat *
Harley-Davidson Motortype *
Maximaal toegestaan: 20 tekens. Op dit moment gebruikt: 0 tekens.
Plaat Nummer *
Maximaal toegestaan: 9 tekens. Op dit moment gebruikt: 0 tekens.
H.O.G. Nummer

Bv: BE123456 of NL987654.
Dit is je Harley Owners Group inschrijvings nummer. Verplichte aansluiting voor Chapters leden.
Is deze in loop, schrijft "In aanvraag".
Deze wordt later gecheckt.
H.O.G. Vervaldatum DD / MM / JJJJ
Aanvaarding *
Bij deze te vinken verklaar je akkoord te gaan met de regels van een HOG Chapter.

Dat je onmiddelijk 35,00€ betaald voor je eerste jaar lidmaatschap, 25,00€ volgende jaren, dit op rekening 979-5821709-65 van het ADPC - Antwerp, of aan een bestuurslid.
Do Not Fill This Out